Por qué la prueba de pepsina salival es una alternativa real al monitoreo de pH de 24 horas.

Durante décadas, el diagnóstico de referencia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y el reflujo laringofaríngeo (RLF) se ha basado en gran medida en la monitorización ambulatoria invasiva del reflujo, en particular la monitorización de pH-impedancia intraluminal multicanal de 24 horas (MII-pH). Si bien esta tecnología proporciona información valiosa sobre los episodios de reflujo ácido y no ácido, su carácter invasivo, su coste y las molestias que provoca en el paciente han sido durante mucho tiempo obstáculos. Sin embargo, una solución más sencilla está ganando terreno: una prueba de saliva que detecta la pepsina, una enzima gástrica que demuestra directamente la presencia de reflujo. Este artículo analiza por qué la prueba de pepsina en saliva es una alternativa clínicamente válida y cómoda para el paciente a la monitorización de pH de 24 horas, especialmente para la detección y el seguimiento de la enfermedad por reflujo.

Limitaciones de la monitorización del pH durante 24 horas: ¿Más compleja de lo necesario?

La monitorización ambulatoria de pH o impedancia-pH de 24 horas generalmente requiere la colocación transnasal de un catéter delgado que permanece en su lugar durante todo el día. Este procedimiento interrumpe la alimentación, el sueño y las actividades diarias, y muchos pacientes lo toleran mal. Los sistemas de cápsulas inalámbricas (por ejemplo, Bravo) evitan el uso del tubo nasal, pero aún requieren colocación endoscópica y su disponibilidad puede ser limitada. Asimismo, el rendimiento diagnóstico de la monitorización de 24 horas no es tan alto como se suele suponer.

En pacientes con síntomas laríngeos crónicos que se sometieron tanto a monitorización inalámbrica de pH de 48 horas como a monitorización de impedancia-pH de 24 horas, el rendimiento diagnóstico fue sustancialmente menor con la prueba basada en catéter de 24 horas (27 %) que con la monitorización inalámbrica prolongada (50 %), a pesar de que ambos dispositivos midieron las primeras 24 horas del mismo período de estudio. ^[1]Esta observación sugiere que un solo día de monitorización mediante catéter podría pasar por alto un reflujo clínicamente significativo que se detecta durante un período más prolongado o con un dispositivo menos invasivo. La implicación es clara: una prueba rápida, sencilla y reproducible podría superar muchas de estas limitaciones.

Cómo funciona la prueba de pepsina salival

La pepsina es una enzima digestiva producida exclusivamente en la mucosa gástrica. En condiciones fisiológicas, nunca debería estar presente en la saliva, las secreciones de la garganta ni las vías respiratorias. Sin embargo, cuando el contenido gástrico refluye hacia arriba —ya sea ácido, ligeramente ácido o no ácido—, la pepsina viaja con él. Por lo tanto, la detección de pepsina en una muestra de saliva proporciona una prueba directa y objetiva de que se ha producido un reflujo hasta la parte superior del tracto aerodigestivo.

Detección de pepsina salival mediante un dispositivo de flujo lateral, como por ejemplo: Pepfast, es sencillo:

• Se recoge una pequeña muestra de saliva (a menudo, la propia persona la toma).
• La muestra se mezcla con una solución tampón y se aplica al casete de prueba.
• En 15 minutos, un cambio de color visible indica la presencia de pepsina en una concentración superior a un umbral clínicamente relevante.
• No se requiere centrifugación, ni equipo de laboratorio, ni personal especializado.

Esta sencillez permite realizar la prueba en centros de atención primaria, consultorios de otorrinolaringología o incluso, bajo supervisión profesional, en el domicilio del paciente. El resultado está disponible de inmediato y puede comentarse en la misma consulta, lo que reduce drásticamente el tiempo de diagnóstico.

Evidencia clínica comparativa: Cambiando el resultado diagnóstico

Varios estudios han comparado directamente la medición de pepsina salival con la monitorización de pH de 24 horas. Uno de los hallazgos más notables proviene de un estudio realizado en el Reino Unido en 2015, en el que participaron 100 pacientes remitidos para monitorización de pH de 24 horas mediante catéter. Los participantes recogieron hasta tres muestras de saliva en el momento de sus síntomas de reflujo predominantes y se sometieron a manometría y monitorización de pH simultáneas. Mientras que la monitorización de pH clasificó solo al 49% de los pacientes con enfermedad por reflujo, la medición de pepsina salival reveló que el 81% de la misma cohorte tenía al menos una muestra de pepsina positiva. Además, la pepsina salival modificó el diagnóstico en el 44% de los pacientes sintomáticos con reflujo en comparación con la monitorización de pH sola. ^[1].

Los autores concluyeron que la mayor proporción de pacientes con pepsina positiva «puede reflejar la baja sensibilidad de la monitorización del pH durante 24 horas» y que la medición de la pepsina salival podría ayudar a prevenir diagnósticos falsos negativos basados ​​únicamente en datos de pH. En otras palabras, un estudio de pH de 24 horas negativo no descarta de forma fiable el reflujo; una prueba de pepsina positiva puede identificar a pacientes a quienes, de otro modo, se les diría que no tienen reflujo y se les enviaría a casa sin tratamiento.

Otra evaluación sistemática de la utilidad diagnóstica de la pepsina salival en comparación con la sonda dual de pH/impedancia de 24 horas en el reflujo laringofaríngeo (RLF) concluyó específicamente que la detección de pepsina salival es una "alternativa universal de primera línea más simple, más rentable y menos traumática" que la sonda de impedancia-pH de 24 horas para el diagnóstico del RLF. ^[2].

¿Qué prueba para qué paciente?

Tanto la monitorización del pH durante 24 horas como la prueba de pepsina salival desempeñan un papel en el diagnóstico moderno, pero cumplen funciones diferentes:

El verdadero valor de la prueba de pepsina salival no reside en reemplazar la monitorización del pH, sino en servir como una herramienta de triaje accesible, indolora y de rápida repetición. Un paciente con acidez estomacal clásica o síntomas crónicos de garganta puede someterse a la prueba en la consulta durante la primera visita; si se detecta pepsina, se refuerza el diagnóstico de reflujo y se puede iniciar el tratamiento de inmediato. Si el resultado es negativo, pero la sospecha clínica persiste, la prueba puede repetirse en días o momentos diferentes (por ejemplo, después de las comidas o tras la aparición de los síntomas). Solo si se requiere una cuantificación más exhaustiva de la carga ácida para la planificación quirúrgica o para investigar síntomas refractarios, el paciente debe someterse a una monitorización más completa.

Una alternativa no invasiva a la monitorización continua del pH aborda las quejas más comunes de los pacientes sobre las pruebas tradicionales de reflujo: molestias, alteración de la vida diaria y retraso en el diagnóstico. Para los médicos, ofrece un biomarcador objetivo directamente relacionado con la fisiopatología del reflujo, sin depender de medidas indirectas como el pH. Además, dado que la prueba se puede realizar de inmediato en la consulta, se puede sustituir el temido enfoque de «probar este medicamento durante ocho semanas y volver» por una toma de decisiones basada en la evidencia en el punto de atención.

Una prueba de pepsina positiva proporciona una explicación clara para síntomas de garganta o pecho que de otro modo serían vagos; una prueba negativa, especialmente cuando se repite en varias ocasiones, ayuda a reorientar la búsqueda diagnóstica hacia otras causas, sin someter al paciente a un procedimiento invasivo innecesario.

❓Preguntas frecuentes

1. ¿Puede la prueba de pepsina salival reemplazar por completo la monitorización del pH durante 24 horas?

No. La monitorización de pH-impedancia sigue siendo importante para cuantificar la carga ácida, evaluar la adecuación de la terapia de supresión ácida y seleccionar pacientes para cirugía antirreflujo. Sin embargo, para la detección inicial, la evaluación del LPR y el seguimiento de la respuesta al tratamiento, la prueba de pepsina salival es una alternativa práctica y bien validada. ^[1][2].

2. ¿La prueba es lo suficientemente precisa como para confiar en ella en la práctica clínica?

Sí. Grandes estudios han demostrado una buena sensibilidad para detectar ERGE y LPR. Un estudio encontró que la pepsina salival cambió el resultado diagnóstico en el 44% de los pacientes con reflujo sintomático en comparación con la monitorización del pH sola. ^[1]Otra revisión sistemática concluyó que es una alternativa fiable de primera línea a la prueba de impedancia-pH. ^[2].

3. ¿Qué pacientes son los más adecuados para la prueba de pepsina salival?

Esta prueba es especialmente valiosa para pacientes con síntomas extraesofágicos (tos crónica, ronquera, sensación de globo faríngeo, carraspeo) que suelen presentar estudios de pH normales. También es ideal para la detección inicial en atención primaria, para monitorizar la respuesta al tratamiento con alginato o a cambios en el estilo de vida, y para pacientes que no toleran o rechazan la monitorización invasiva.

4. ¿Cómo debe interpretar un médico un resultado negativo en la prueba de pepsina salival?

Un único resultado negativo no descarta por completo el reflujo, ya que los episodios de reflujo son intermitentes. Si la sospecha clínica persiste, la prueba debe repetirse en días diferentes, en momentos en que los síntomas sean más probables (por ejemplo, después de las comidas o al despertar). Un resultado persistentemente negativo de pepsina salival tras tres o cuatro muestras tomadas en momentos específicos hace que el reflujo sea una causa improbable y justifica la investigación de diagnósticos alternativos.

Referencias

[1] Rasijeff AMP, Jackson W, Burke JM, Dettmar PW. PWE‑172 ¿La medición de la pepsina salival cambia el resultado diagnóstico en pacientes investigados mediante monitorización de pH de 24 h?Intestino. 2015;64(Supl. 1): A287.3.

[2] Zhang M, Chia C, Stanley C, Phyland D, Paddle P. Utilidad diagnóstica de la pepsina salival en comparación con la sonda dual de pH/impedancia de 24 horas en el reflujo laringofaríngeo.Cirugía de otorrinolaringología, cabeza y cuello. 2020;164(2):375‑380.

Revisión médica realizada por:El profesor Peter Dettmar, experto de renombre mundial en la enfermedad por reflujo y desarrollador original de la tecnología de detección de pepsina.